Изучение приверженности к антиретровирусной терапии и ее влияния на риск развития резистентности ВИЧ-1 у больных с вирусологической неудачей

Введение.  За последние  10  лет в мире отмечается рост устойчивости ВИЧ-1 к  антиретровирусным  препаратам .  Больные  ВИЧ-инфекцией  с  низким  уровнем   приверженности   к   антиретровирусной  терапии  ( АРТ )  наиболее часто подвержены  риску  развития приобретенной резистентности ВИЧ-₁. Установление ключевых  факторов,  влияющих  на  степень   приверженности ,  позволит  своевременно   выявлять  больных  с  высоким  риском « отрыва»  от лечения   и  разработать   индивидуальную  тактику   ведения   таких   пациентов   для   снижения   риска   формирования резистентности.

Цель.  Изучить  факторы,  влияющие на приверженность  к  АРТ  у больных с вирусологической  неудачей,  и влияние  приверженности   на  риск  развития  приобретенной  устойчивости  ВИЧ-₁ к   антиретровирусным   препаратам первой линии.

Материалы  и   методы.  Проведено  обследование 271  больного  с  установленным  диагнозом  « ВИЧ-инфекция », с  разными  стадиями   заболевания ,  в  возрасте  от 21  до 59  лет,  наблюдавшихся  в  период  с  марта  2018  г. по август  2022  г.  в Центре по профилактике  и борьбе со  СПИД  ГБУЗ НСО « Городская  инфекционная клиническая больница № 1»  г.  Новосибирска и получавших  АРТ .  Критерий включения пациентов  в исследование:  вирусологический прорыв на фоне ранее  проводимой  эффективной АРТ  препаратами первой линии ( когда  в течение  3–6 мес. регистрировался   неопределяемый  уровень   вирусной  нагрузки  РНК  ВИЧ).  Проводился  ретроспективный  анализ степени  приверженности  к  АРТ  обследованных пациентов  с ВИЧ-инфекцией и вирусологическим  прорывом  с учетом   различных  факторов.  Исследование  на  лекарственную  устойчивость  ВИЧ-₁ выполнялось  на  базе  ФБУН   Государственный научный центр  вирусологии  и биотехнологии « Вектор».

Результаты.  Среди  обследованных пациентов  преобладали мужчины – 56.4 % ( n = 153).  Средний возраст  составил 35.4 ± 2.85  года.  Доминировал  половой   гетеросексуальный   путь  передачи  ВИЧ-инфекции  – 64.8 %.  На долю  парентерального  пути  инфицирования  ( внутривенное  введение  наркотиков)  пришлось  31.5 %  случаев .  По результатам  ретроспективного анализа  степени  приверженности  к  АРТ  установлено ,  что  у 48.3 % (131  из 271)  больных  имелись  пропуски приема препаратов,  в том  числе  низкая приверженность  отмечена у 31.7 % (86  из 271)  больных ;  средняя  – у 16.6 %  пациентов  (45 из 271).  Наиболее  часто  нарушения  приверженности   регистрировались  у лиц  с парентеральным  путем  передачи ВИЧ – 75.3 % по сравнению с половым – 36 % ( p < 0.001)  и у жителей сельской местности  – 62.5 % по сравнению с городскими  жителями  – 34.1 % ( p < 0.001).  Среди  мужчин  нарушения приверженности выявлялись  чаще,  чем  у женщин  – 57.5 и 36.4 %  соответственно ( p < 0.001).  Также  значимым  фактором   явилось   отсутствие   постоянного   трудоустройства  – нарушение  приверженности   отмечалось  у 69.5 %  больных этой  группы   по  сравнению  с  пациентами ,  имеющими  постоянное  место  работы – 26.3 % (p < 0.05).  Напротив, высокая  приверженность  чаще отмечалась у больных женского пола – 63.6 %  по сравнению с мужчинами – 42.5 %; при   наличии  постоянного   трудоустройства  – 73.7 %  по  сравнению  с 30.5 %  при   его  отсутствии;  при   половом  пути передачи – 64.0 %  по сравнению с парентеральным  путем  передачи – 24.7 %;  у городских  жителей – 65.9 %  против 37.5 % у сельских ( p < 0.05). 

По  совокупности  всех   зарегистрированных   мутаций  резистентные  варианты   ВИЧ  выявлены   у 54.6 %  обследованных   больных  с  вирусологической   неудачей  АРТ  (148  из 271).  Из  числа  148 резистентных  вариантов   ВИЧ-₁ чаще других  выявлялось   сочетание   мутаций  устойчивости  к   препаратам  из  группы   нуклеозидных   ингибиторов  обратной   транскриптазы ( НИОТ )  и  ненуклеозидных   ингибиторов  обратной  транскриптазы ( ННИОТ) –  в 60.1 % (89) случаев .  Изолированные  мутации  к   НИОТ   встречались   в 15.5 % (23)  случаев ;  к   ННИОТ – в 12.2 % (18).  Сочетание  мутаций резистентности к  НИОТ  + ингибиторам интегразы  ( ИИ)  установлено  у 4.1 % (6)  больных.  Доля пациентов  с устойчивостью к  НИОТ  и ИП ( ингибиторам протеазы)  составила  2 % (3);  к  НИИОТ + ИИ – 1.4 % (2).  Комбинация  мутаций  сразу   к   трем  классам   препаратов  выявлена   у 6 больных:  НИОТ  + ННИОТ + ИИ – 2.7 % (4)  и  НИОТ  + ННИОТ + ИП – у 1.4 % (2).  У одного пациента (0.6 %)  зарегистрирована изолированная мутация  к  ИИ.

Заключение.  Проведенный анализ показал ,  что  нарушение приверженности  отмечалось у значительной  доли больных – 48.3 % ( низкая – 31.7 %,  средняя  – 16.6 %).  Факторами,  способствующими  нарушению приверженности  к  АРТ ,  являлись:  парентеральный  путь передачи ВИЧ ( у 75.3 %  лиц  с нарушением  приверженности );  проживание   в  сельской  местности  ( у 62.5 %); отсутствие   постоянного   трудоустройства  ( у 69.5 %); мужской  пол  ( у 57.5 %). Среди   больных  с  выявленной   лекарственной   устойчивостью  ВИЧ ( n = 148)  преобладали  лица  с  нарушением   приверженности (70.9 %) по сравнению с пациентами ,  у которых  не выявлена  резистентность ВИЧ (23.6 %) ( p < 0.001). Учитывая  полученные   данные,  при   выборе  стартовой   схемы   АРТ   необходимо   проводить   анализ  степени   риска  нарушения  приверженности   в  зависимости   от  социальных   и  других  факторов.  Установленная  на  территории  Новосибирской  области   высокая   частота  регистрации   мутаций  резистентности  ВИЧ  диктует   необходимость  свое -временного  обследования  на  резистентность  ВИЧ  у  пациентов   с  вирусологической   неудачей  на  фоне  АРТ   и  внедрения  скрининга   первичной  лекарственной   устойчивости  у  больных  из  группы  риска   по  нарушению  приверженности.

1. World Health Organization. HIV/AIDS. URL: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hiv-aids (дата обращения: 14.09.2023).

2. Parikh U.M., McCormick K., van Zyl G., Mellors J.W. Future technologies for monitoring HIV drug resistance and cure // Curr. Opin. HIV AIDS. 2017;12(2):182-189. DOI: 10.1097/COH.0000000000000344.

3. Alteri C., Svicher V., Gori C. et al. Characterization of the patterns of drug-resistance mutations in newly diagnosed HIV-1 infected patients naïve to the antiretroviral drugs // BMC Infect. Dis. 2009;9:111. DOI: 10.1186/1471-2334-9-111.

4. Клинические рекомендации. ВИЧ-инфекция у взрослых. Минздрав РФ. 2020. URL: https://aids43.ru/doc/%D0%9A%D0%A079%20%D0%92%D0%98%D0%A7%20%D0%B2%D0%B7%D1%80%D0%BE%D1%81%D0%BB%D1%8B%D0%B5%202020.pdf (дата обращения: 14.09.2023).

5. Ющук Н.Д., Федяева О.Н., Сирота Н.А. Стратегии оценки приверженности к антиретровирусной терапии пациентов с ВИЧ-инфекцией // Клиническая медицина. 2016;94(1):42-47. DOI: 10.18821/0023-2149-2016-94-1-42-47.

6. Mulato A., Acosta R., Chang S. et al. Simulating HIV breakthrough and resistance development during variable adherence to antiretroviral treatment // J. Acquir. Immune Defi c. Syndr. 2021;86(3):369-377. DOI: 10.1097/QAI. 0000000000002562.

7. Питерский М.В., Гусев А.Г., Ходаков О.А. и др. Разнообразие субтипов, филогенетический анализ и изучение лекарственной устойчивости штаммов ВИЧ-1, циркулирующих в Уральском федеральном округе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2022;99(1):38-53. DOI: 10.36233/0372-9311-178.

8. Парфенова О.В., Пекшева О.Ю., Зайцева Н.Н. Распространение мутаций резистентности и субтипов ВИЧ-1 как показатель динамики эпидемии ВИЧ-инфекции в Приволжском федеральном округе в 2016–2018 гг. // Здоровье населения и среда обитания. 2019;8(317):50-55. DOI: 10.35627/2219-5238/2019-317-8-50-55.