Клинико-морфологическое обоснование использования добутамина при ожоговом шоке

В в е д е н и е . Эффективным способом снизить объем инфузии (рестриктивная стратегия) при гиповолемическом, в частности при ожоговом, шоке являются инвазивный мониторинг центральной гемодинамики и выбор оптимальной схемы использования инотропных агентов с учетом полученных данных. Однако использование инотропных препаратов при гиповолемическом шоке по-прежнему вызывает дискуссию. Наиболее острым является вопрос выбора эффективных доз инотропных препаратов.

Ц е л ь . Обоснование необходимости назначения инотропных препаратов и оценка безопасности и эффективности использования добутамина при ожоговом шоке.

М а т е р и а л ы и м е т о д ы . В пилотное клиническое исследование, проводившееся в 2021–2022 гг., было включено 9 пациентов в возрасте 15–70 лет, госпитализированных в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) ожоговой травмы ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с общей площадью ожогов > 40 % (II–III ст.), в большинстве случаев – термоингаляционная травма, находившихся в ОРИТ более 3 сут. Интенсивная терапия ожоговой травмы в острый период проводилась согласно принятым клиническим рекомендациям. Образцы миокарда для морфологического и иммуногистохимического исследования были получены от 34 пациентов, умерших от ожогового шока (27 мужчин и 7 женщин, возраст – от 21 до 51 года) в период с 2015 по 2019 г. Забор образцов осуществляли post mortem при минимальных атеросклеротических изменениях венечных артерий (стенозирование не более 20–25 %). Контрольную группу для морфологического и иммуногистохимического исследования составили образцы, полученные от 25 лиц, умерших вследствие внезапной остановки кровообращения (19 мужчин, 6 женщин).

Р е з у л ь т а т ы . Проведенные исследования показали снижение сократительной способности миокарда у больных с ожоговым шоком. Морфологическое исследование выявило различной степени контрактурные повреждения отдельных кардиомиоцитов, а также очаги первичного глыбчатого распада мышечных волокон и миоцитолизиса. При иммуногистохимическом исследовании срезов миокарда отмечали снижение экспрессии актина в 2.4 раза (р < 0.05) и десмина в 2 раза (р < 0.05) в сравнении с группой контроля. Результаты клинического исследования показали, что добутамин, назначаемый со скоростью до 5.0 мкг/кг/мин, не вызывает аритмогенного эффекта и/или лактоацидоза.

З а к л ю ч е н и е . Полученные данные о структурных изменениях миокарда подтверждают необходимость использования препаратов инотропного действия при ожоговом шоке. Добутамин, назначаемый со скоростью до 5.0 мкг/кг/мин, позволяет обеспечить рестриктивную стратегию инфузионной терапии и ускоренное выведение из ожогового шока.

1. Cancio L.C., Chavez S., Alvarado-Ortega M. et al. Predicting increased fluid requirements during the resuscitation of thermally injured patients // J. Trauma. 2004;56(2):404-413. DOI: 10.1097/01.TA.0000075341.43956.E4.

2. Friedrich J.B., Sullivan S.R., Engrav L.H. et al. Is supra-Baxter resuscitation in burn patients a new phenomenon? // Burns. 2004;30(5):464-466. DOI: 10.1016/j.burns.2004.01.021.

3. Cochran A., Morris S.E., Edelman L.S., Saffle J.K. Burn patient characteristics and outcomes following resuscitation with albumin // Burns. 2007;33(1):25-30.

4. Ivy M.E., Atweh N.A., Palmer J. et al. Intra-abdominal hypertension and abdominal compartment syndrome in burn patients // J. Trauma. 2000;49(3):387-391. DOI: 10.1097/00005373-200009000-00001.

5. Sullivan S.R., Friedrich J.B., Engrav L.H. et al. “Opioid creep” is real and may be the cause of “fluid creep” // Burns. 2004;30(6):583-590. DOI: 10.1016/j.burns.2004.03.002.

6. Кузьков В.В., Киров М.Ю. Инвазивный мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии и анестезиологии. Архангельск: СГМУ, 2015. 392 с.

7. Rivers E., Nguyen B., Havstad S. et al. Early goaldirected therapy in the treatment of severe sepsis and Novosiseptic shock // N. Engl. J. Med. 2001;345(19):1368-1377. DOI: 10.1056/NEJMoa010307.

8. Hayes M.A., Timmins A.C., Yau E.H. et al. Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients // N. Engl. J. Med. 1994;330(24):1717-1722. DOI: 10.1056/NEJM199406163302404.

9. Tacon C.L., McCaff rey J., Delaney A. Dobutamine for patients with severe heart failure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials // Intensive Care Med. 2012;38(3):359-367. DOI: 10.1007/s00134-011-2435-6.

10. Reyad A.R., Elkharboutly W., Wahba A., Elmorshedi M., Hasaneen N.A. Effect of intraoperative dobutamine on splanchnic tissue perfusion and outcome after Whipple surgery // J. Crit. Care. 2013;28(4):531. e7-531.e15. DOI: 10.1016/j.jcrc.2013.02.017.

11. Triposkiadis F., Parissis J.T., Starling R.C., Skoularigis J., Louridas G. Current drugs and medical treatment algorithms in the management of acute decompensated heart failure // Expert Opin. Investig. Drugs. 2009;18(6):695-707. DOI: 10.1517/13543780902922660.

12. Morelli A., Ertmer C., Westphal M. et al. Eff ect of heart rate control with esmolol on hemodynamic and clinical outcomes in patients with septic shock: a randomized clinical trial // JAMA. 2013;310(16):1683-1691. DOI: 10.1001/jama.2013.278477.

13. Sato R., Nasu M. Time to re-think the use of dobutamine in sepsis // J. Intensive Care. 2017;5:65. DOI: 10.1186/s40560-017-0264-6.

14. Scheeren T.W.L., Bakker J., Kaufmann T. et al. Current use of inotropes in circulatory shock // Ann. Intensive Care. 2021;11(1):21. DOI: 10.1186/s13613-021-00806-8.

15. Pollock G.D., Bowling N., Tuttle R.R., Hayes J.S. Effects of S-dobutamine on venous blood return and organ nutrient blood flow // J. Cardiovasc. Pharmacol. 1992;20(5):742-749.

16. Ожоги термические и химические. Ожоги солнечные. Ожоги дыхательных путей. Клинические рекомендации. М., 2021. 179 с.

17. Buchwalow I., Böcker W. Immunohistochemistry. Basics and Мethods. Heidelberg: Springer, 2010. 153 p.

18. Савченко С.В., Ощепкова Н.Г., Новоселов В.П. и др. Ультраструктура кардиомиоцитов при тяжелом ожоговом шоке // Современные проблемы науки и образования. 2021. № 2. С. 130. DOI: 10.17513/spno.30615.