Исследование ISCHEMIA. Взаимоотношение консервативного и интервенционного подходов к лечению стабильной ишемической болезни сердца. Ишемия миокарда при необструктивном поражении коронарных артерий (INOCA)

Введение. Подходы к терапии стабильной ишемической болезни сердца (ИБС) долгое время являлись предметом дискуссий. Одно из первых и основополагающих исследований в вопросах терапии больных стабильной ИБС СОURAGE показало преимущество рациональной медикаментозной терапии над чрескожным коронарным вмешательством, однако высокая распространенность и медико-социальная значимость ИБС диктует необходимость дальнейшей разработки проблемы взаимоотношения консервативных и интервенционных подходов в лечении данного заболевания, чему, в частности, было посвящено недавно завершенное крупномасштабное исследование ISCHEMIA. Еще одна актуальная проблема современной кардиологии — ишемия миокарда при необструктивном (<50 % сужения просвета) поражении коронарных артерий (Ischemia with Non-Obstructive Coronary Arteries — INOCA), определяющемся примерно у 70 % пациентов при ангиографическом исследовании коронарных сосудов.

Цель. Анализ имеющихся данных по ведению пациентов со стабильной ИБС на основе результатов исследования ISCHEMIA и обзор публикаций по проблеме INOCA.

Результаты. В исследовании ISCHEMIA частота первичной конечной точки (сердечно-сосудистая смерть, инфаркт миокарда (ИМ), остановка сердца с эффективной реанимацией, госпитализация в связи с хронической сердечной недостаточностью) составила 13.3 % в группе рутинной инвазивной стратегии и 15.5 % в группе консервативной стратегии (p = 0.34). Частота основных вторичных конечных точек также значимо между группами не различалась. Качество жизни в группе инвазивного лечения было выше только у пациентов с наличием в начальном периоде приступов стенокардии. Субанализ исследования показал, что пограничный стеноз левой коронарной артерии (ЛКА) ассоциирован с негативным прогнозом, а инвазивная стратегия облегчает симптомы стенокардии. У женщин, участвовавших в исследовании ISCHEMIA, чаще отмечались приступы стенокардии, несмотря на менее обширное поражение коронарных артерий (КА) и менее тяжелые проявления ишемии, чем у мужчин. Среди пациентов со стабильной ИБС с умеренной или тяжелой ишемией и тяжелой хронической болезнью почек не было найдено доказательств преимущества первоначальной инвазивной стратегии в снижении риска смерти или нефатального инфаркта миокарда по сравнению с консервативной стратегией. Что касается ишемии при необструктивном поражении КА (INOCA), то последнее диагностируется по меньшей мере у одного из пяти пациентов, прошедших коронарографию. Это требует поиска новых диагностических методик, верификации факторов риска, причин и оптимальных подходов к лечению.

Заключение. Результаты исследования ISCHEMIA продемонстрировали необходимость более тщательного отбора пациентов со стабильной ИБС для инвазивного лечения с учетом тяжести стенокардии и возможности современной антиангинальной терапии. Ведение больных с ишемией миокарда на фоне необструктивного поражения КА следует осуществлять на основе Согласительного документа экспертов по проблеме INOCA (2020), в котором рассматриваются вопросы возникновения стенокардии, диагностики и лечения данного состояния.

1. Андреенко Е.Ю., Явелов И.С., Лукьянов М.М. и др. Ишемическая болезнь сердца у лиц молодого возраста: особенности этиологии, клинических проявлений и прогноза // Кардиология. 2018. Т. 58, № 11. С. 24–34.

2. Рекомендации ЕSC по диагностике и лечению хронического коронарного синдрома / Рос. кардиол. журн. 2020. Т. 25, № 2. С. 119–180.

3. Бойцов С.А., Погосова Н.В., Бубнова М.Г. и др. Кардиоваскулярная профилактика 2017. Российские национальные рекомендации // Рос. кардиол. журн. 2018. Т. 23, № 6. С. 7–122.

4. Taqueti V.R. Coronary microvascular dysfunction in vasospastic angina: provocative role for the microcirculation in macrovessel disease prognosis // J. Am. Coll. Cardiol. 2019. Vol. 74 (19). P. 2361–2364.

5. Aziz A., Hansen H.S., Sechtem U., Ong P. Sex-related differences in vasomotor function in patients with angina and unobstructed coronary arteries // J. Am. Coll. Cardiol. 2017. Vol. 70 (19). P. 2349–2358.

6. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Исследование COURAGE: обескураживают или воодушевляют его результаты? // Кардиоваск. терапия и профилактика. 2007. Т. 7, № 7. С. 95–104.

7. Maron D.J., Mancini G.B., Hartigan P.M. et al. Healthy behavior, risk factor control, and survival in the COURAGE trial // J. Am. Coll. Cardiol. 2018. Vol. 72 (19). P. 2297–2305. doi: 10.1016/j.jacc.2018.08.2163.

8. Maron D.J., Hochman J.S., O’Brien S.M. et al. International Study of Comparative Health Effectiveness with Medical and Invasive Approaches (ISCHEMIA) trial: Rationale and design // Am. Heart J. 2018. Vol. 201. P. 124–135. doi: 10.1016/j.ahj.2018.04.011.

9. Maron D.J., Hochman J.S., Reynolds H.R. et al. Initial invasive or conservative strategy for stable coronary disease // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382 (15). P. 1395–1407.

10. Spertus J.A., Jones P.G., Maron D.J. et al. Health-status outcomes with invasive or conservative care in coronary disease // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382 (15). P. 1408–1419.

11. NewmanJ.D., Alexander K.P., Gu X.et al. Baseline predictors of low-density lipoprotein cholesterol and systolic blood pressure goal attainment after 1 year in the ISCHEMIA trial // Circ. Cardiovasc. Qual. Outcomes. 2019. Vol. 12 (11): е006002.

12. Reynolds H.R., Shaw L.J., Min J.K. et al.Association of sex with severity of coronary artery disease, ischemia, and symptom burden in patients with moderate or severe ischemia: secondary analysis of the ISCHEMIA randomized clinical trial // JAMA Cardiol. 2020. Vol. 5 (7). P. 773–786. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0822.

13. Bangalore S., Maron D.J., O’Brien S.M. et al. Management of coronary disease in patients with advanced kidney disease // N. Engl. J. Med. 2020. Vol. 382 (17). P. 1608–1618. doi: 10.1056/NEJMoa1915925.

14. Bangalore S., Maron D.J., Fleg J.L. et al.International study of comparative health effectiveness with medical and invasive approaches — chronic kidney disease (ISCHEMIA-CKD): Rationale and design // Am. Heart J. 2018. Vol. 205. P. 45–52. doi: 10.16/j.hj.2018.07.023.

15. Bradley S.M., O’Donnell C. I., Grunwald G.K. et al. Facility-level variation in hospitalization, mortality, and costs in the 30 days after percutaneous coronary intervention: insights on short-term healthcare value from the Veterans Affairs Clinical Assessment, Reporting, and Tracking System (VA CART) Program // Circulation. 2015. Vol. 132 (2). P. 101–108. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.115.015351.

16. Bairey Merz C.N., Pepine C.J., Walsh M.N., Fleg J.L. Ischemia and no obstructive coronary artery disease (INOCA): Developing evidence-based therapies and research agenda for the next decade // Circulation. 2017. Vol. 135 (11). P. 1075–1092.

17. Sucato V., Novo G., Saladino A. et al. Ischemia in patients with no obstructive coronary artery disease: classification, diagnosis and treatment of coronary microvascular dysfunction // Coron. Artery Dis. 2020. Vol. 31 (5). P. 472–476. doi: 10.1097/MCA.000000000000085.

18. Kunadian V., Chieffo A., Camici P.G. et al. An EAPCI Expert Consensus Document on ischaemia with nonobstructive coronary arteries in collaboration with European Society of Cardiology Working Group on Coronary Pathophysiology & Microcirculation endorsed by Coronary Vasomotor Disorders International Study Group // EuroIntervention. 2020. Vol. 16 (13). P. 1049–1069. doi: 10.4244/EIJY20M07_01.

19. Herscovici R., Sedlak T., Wei J. et al. Ischemia and no Obstructive Coronary Artery Disease (INOCA): What is the risk? // J. Am. Heart Assoc. 2018. Vol. 7 (17): у008868. doi: 10.1161/JAHA.118.008868